Pré-rendez-vous

La prise de rendez vous pour les IRM et SCANNER se fait exclusivement au cabinet (pas de rendez vous par téléphone). Vous avez la possibilité de compléter le questionnaire au préalable, puis de vous rendre au cabinet, muni de ce dernier, de votre carte vitale et de l’ordonnance.

Pour tous les autres rendez vous, nous contacter par téléphone au 03 87 98 35 73.

Choisissez le type d'examen :

Êtes-vous enceinte ? Ou susceptible de l'être ?

Allaitez-vous ?

Manifestations allergiques

Comment se déclarent-elles ?

A quoi se déclarent-elles ?

Vous a-t-on déjà pratiqué un examen radiologique ou un scanner avec injection de produit iodé ?

Avez-vous eu un problème lors de cette injection ?

Diabète

Quel est le traitement pour votre diabète ?

Subissez-vous un traitement pour la tension artérielle ?

Utilisez-vous un collyre ?

Avez-vous récemment passé un examen radiologique de l'estomac ou de l'intestin ?

Avez-vous récemment passé un examen radiologique ou scanographique avec injection de produit de contraste iodé ?

Avez-vous un problème thyroïdien ?

Avez-vous un rendez-vous pour une scintigraphie de la thyroïde dans moins d'1 mois ?

Avez-vous un problème d'insuffisance rénale ?

Avez-vous un problème cardiaque ?

Avez-vous un traitement par diurétiques ?

Avez-vous un tuteur légal ?

Êtes-vous porteur d'un pace maker (pile cardiaque) ?

Avez-vous été opéré du cœur ?

Avez-vous été opéré du cerveau ?

Avez-vous été opéré des artères ?

Avez-vous été opéré de la cataracte ?

Avez-vous subi une autre opération ?

Avez-vous pu recevoir des projectiles métalliques ? (éclats métalliques, balles, éclats d'obus) même il y a longtemps, notamment près des yeux ?

Avez-vous travaillé sur des métaux ?

Avez-vous un appareillage, une prothèse, un corps étranger quelconque (implant, filtre cave, piercings, ...) ?

Êtes-vous claustrophobe ?

Êtes-vous enceinte ? Ou susceptible de l'être ?

Allaitez-vous ?

Avez-vous déjà eu des réactions allergiques ?

Êtes-vous porteur d'un tatouage (y compris Eyeliner permanent) ?

Avez-vous un problème d'insuffisance rénale ?

Êtes-vous porteur d'une pompe à insuline ou de chimiothérapie ?

Consentement

6 + 12 =

Si vous préferez compléter le formulaire hors-ligne, vous avez également la possibilité de télécharger le formulaire pour impression.