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Choisissez le type d'examen : Choisissez le type d'examen : Scanner IRM

Prénom

Nom

Médecin prescripteur

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Êtes-vous enceinte ? Ou susceptible de l'être ? Êtes-vous enceinte ? Ou susceptible de l'être ? Oui Non Je ne sais pas

Nombre de semaines ?

Allaitez-vous ? Allaitez-vous ? Oui Non

Manifestations allergiques Manifestations allergiques Non connues Connues Crise d'asthme

Comment se déclarent-elles ? Comment se déclarent-elles ? Eczéma Urticaire Rhume des foins Autre

Veuillez préciser

A quoi se déclarent-elles ? A quoi se déclarent-elles ? Iode Médicaments ? Lesquels ? Autre

Veuillez préciser

Veuillez préciser

Vous a-t-on déjà pratiqué un examen radiologique ou un scanner avec injection de produit iodé ? Vous a-t-on déjà pratiqué un examen radiologique ou un scanner avec injection de produit iodé ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous eu un problème lors de cette injection ? Avez-vous eu un problème lors de cette injection ? Oui Non

De quel type ?

Diabète Diabète Connu Non connu

Quel est le traitement pour votre diabète ? Quel est le traitement pour votre diabète ? GLUCOPHAGE GLUCINAN GLUCOLESS METFORMINE Biogaran STAGID METFIREX Gé Autre

Veuillez préciser

Subissez-vous un traitement pour la tension artérielle ? Subissez-vous un traitement pour la tension artérielle ? Oui Non Je ne sais pas

Lequel ?

Utilisez-vous un collyre ? Utilisez-vous un collyre ? Oui Non Je ne sais pas

Lequel ?

Avez-vous récemment passé un examen radiologique de l'estomac ou de l'intestin ? Avez-vous récemment passé un examen radiologique de l'estomac ou de l'intestin ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous récemment passé un examen radiologique ou scanographique avec injection de produit de contraste iodé ? Avez-vous récemment passé un examen radiologique ou scanographique avec injection de produit de contraste iodé ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un problème thyroïdien ? Avez-vous un problème thyroïdien ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un rendez-vous pour une scintigraphie de la thyroïde dans moins d'1 mois ? Avez-vous un rendez-vous pour une scintigraphie de la thyroïde dans moins d'1 mois ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un problème d'insuffisance rénale ? Avez-vous un problème d'insuffisance rénale ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un problème cardiaque ? Avez-vous un problème cardiaque ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un traitement par diurétiques ? Avez-vous un traitement par diurétiques ? Oui Non Je ne sais pas

Prénom

Nom

Numéro de téléphone

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Poids

Avez-vous un tuteur légal ? Avez-vous un tuteur légal ? Oui Non

Êtes-vous porteur d'un pace maker (pile cardiaque) ? Êtes-vous porteur d'un pace maker (pile cardiaque) ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous été opéré du cœur ? Avez-vous été opéré du cœur ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous été opéré du cerveau ? Avez-vous été opéré du cerveau ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous été opéré des artères ? Avez-vous été opéré des artères ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous été opéré de la cataracte ? Avez-vous été opéré de la cataracte ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous subi une autre opération ? Avez-vous subi une autre opération ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous pu recevoir des projectiles métalliques ? (éclats métalliques, balles, éclats d'obus) même il y a longtemps, notamment près des yeux ? Avez-vous pu recevoir des projectiles métalliques ? (éclats métalliques, balles, éclats d'obus) même il y a longtemps, notamment près des yeux ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous travaillé sur des métaux ? Avez-vous travaillé sur des métaux ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous un appareillage, une prothèse, un corps étranger quelconque (implant, filtre cave, piercings, ...) ? Avez-vous un appareillage, une prothèse, un corps étranger quelconque (implant, filtre cave, piercings, ...) ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Êtes-vous claustrophobe ? Êtes-vous claustrophobe ? Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous enceinte ? Ou susceptible de l'être ? Êtes-vous enceinte ? Ou susceptible de l'être ? Oui Non Je ne sais pas

Allaitez-vous ? Allaitez-vous ? Oui Non

Avez-vous déjà eu des réactions allergiques ? Avez-vous déjà eu des réactions allergiques ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, les symptômes et la date

Êtes-vous porteur d'un tatouage (y compris Eyeliner permanent) ? Êtes-vous porteur d'un tatouage (y compris Eyeliner permanent) ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Avez-vous un problème d'insuffisance rénale ? Avez-vous un problème d'insuffisance rénale ? Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous porteur d'une pompe à insuline ou de chimiothérapie ? Êtes-vous porteur d'une pompe à insuline ou de chimiothérapie ? Oui Non Je ne sais pas

Veuillez préciser l'emplacement, la matière et la date de mise en place.

Consentement Consentement Je consens à ce que mes données soient récoltées afin d'assurer ma prise en charge par le cabinet

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